Кошелек или жизнь

Регистратура в поликлинике в Узбекистане. Фото с сайта Nuz.uz

Медицинские чиновники в Узбекистане сделали крупное научное открытие: они установили, что болеть нужно в муках. И в самом деле, если пациент будет болеть спокойно и в свое удовольствие, он ведь и выздоравливать не захочет. А вот если помучить его как следует, так он живенько выздоровеет и в другой раз в больницу даже не сунется. А какая мука самая нестерпимая? Конечно, финансовая. Писатель Даниил Хармс говорил когда-то: «Несите мне побольше денег, и вы увидите, как я буду этим доволен». Уточним классика: забирайте у человека побольше денег — и вы увидите, как он будет этим недоволен.

Правда, сделать это не так просто, как кажется. Конечно, если больной сразу идет в платную клинику, тут, как говорится, хочешь — не хочешь, а заплатишь. Но ведь в Узбекистане существует и бесплатная медпомощь. Министерство здравоохранения в свое время ввело так называемую ордерную систему. Ордер — это направление, которое выдается человеку лечебно-отборочной комиссией. Раньше ордер выдавали в любой семейной поликлинике по месту жительства, теперь — только в районных отделениях минздрава. К тому же ордер этот еще нужно выстрадать в многомесячных очередях по записи — на них установлена квота, на всех не хватает.

С этим ордером под мышкой осчастливленный больной отправляется в специальный медицинский центр, предвкушая все радости бесплатного обследования и бесплатного же лечения. И тут человек обнаруживает, что платить приходится почти за все. Так называемый «бесплатный» восьми— или десятидневный курс стационарного лечения в Узбекистане обходится больному с ордером в сумму от 2,5 до 5 миллионов сумов (примерно $300-600). Все лечение и инструментарий, включая одноразовые шприцы, капельницы с катетерами и, главное, лекарства, — за деньги больного. О чем он, разумеется, не просил и на что совершенно не рассчитывал.

Самая большая проблема — с дорогими лекарствами: в стационаре они обычно отсутствуют. Во всяком случае, так доверительно сообщают бесплатным больным. Зато препаратов много в окрестных аптеках — покупай и ни в чем себе не отказывай. Причем почему-то чем ближе аптека к больнице, тем дороже в ней нужное лекарство.

Иной раз «бесплатное» лечение выходит в такую сумму, что больные отказываются ложиться в стационар, предпочитая тихо и недорого умереть в своей постели. Тем более что лечение в больнице далеко не всегда гарантирует выздоровление.

Правда, иной раз попадаются весьма строптивые пациенты. С присущей им зловредностью они устраивают скандалы, не желая платить за то, что им положено по закону. Бывает, что после такого скандала нужные лекарства тут же находятся — и прямо тут, в стационаре. Однако гораздо чаще больные ведут себя тихо, нет у них сил скандалить. Врачи выписывают им дешевые отечественные аналоги лекарств, но дешевизна — это единственный их плюс. С болезнью такие аналоги, как правило, справиться не могут. Нет, сами по себе местные лекарства хорошие и дешевые, но лечат почему-то плохо. Примерно как в старом монологе Ефима Смолина про  старушку с насморком, которой выписали капель на три копейки. «Это по цене все равно что трамвайный билет в нос сунуть! И с тем же успехом!» — возмущалась старушка.

Тем не менее, по словам врача поликлиники №3 Мирабадского района, Минздрав республики требует от медиков, чтобы они почаще выписывали пациентам лекарства именно местного производителя. Что это значит на практике? На практике это все равно, как если бы небогатые пациенты стали лечиться от всех болезней, засовывая себе трамвайные билеты в нос, уши и другие не предназначенные для билетов отверстия. Злые языки поговаривают, что такая забота Минздрава об отечественном производителе неспроста: дескать, узбекистанские фармацевты сумели лично заинтересовать чиновников из Минздрава. Впрочем, это дело не доказанное, так что не будем множить слухи.

Так или иначе, но сами врачи в частных беседах говорят, что в последнее время увеличилось количество смертей от онкопатологий, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Мы не возьмемся утверждать, что это напрямую связано с малой доступностью эффективных иностранных лекарств, однако нехорошие мысли все-таки закрадываются.

Пациентка в стационаре одной из клиник Узбекистана. Фото с сайта Rscu.uz

Выписка или смерть

Другая печальная тенденция связана с ограничением срока пребывания пациента в стационаре. Даже больных, поступающих в лечебные учреждения по «скорой», стараются выпроводить как можно скорее. В самых тяжелых случаях их, конечно, оставляют под врачебным присмотром на несколько дней, но не дольше. Теперь, согласно регламенту Минздрава, даже с инфарктом в стационар кладут не более чем на 5 дней, после чего больного отправляют на амбулаторное лечение.

Показательный пример, отражающий нынешнюю ситуацию в медицине, — история Елены Агибаловой, которая для защиты своих прав была даже вынуждена обратиться в виртуальную приемную президента Мирзиёева. Вот это обращение. (Стиль оригинала в основном сохранен — прим. «Ферганы»).

«Довожу до Вашего сведения, что на основании ордера за №000495 Республиканского специализированного центра хирургической ангионеврологии моей старшей родной сестре Думитру М.М. 1953 г.р. 21 сентября 2018 года в вышеуказанном медицинском учреждении было сделано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий — бесплатно. На основании данных документов 25 сентября 2018 г. Думитру М.М. положили в вышеуказанный медицинский центр. При оформлении документов на госпитализацию Думитру М.М. врач Муминов Р.Т. мне устно сказал, что Думитру М.М. необходима операция. При этом стал указывать перечень того, что ей необходимо для операции, в том числе и нитки... Названные препараты мной были куплены в одной из 60 аптек, расположенных вблизи Toshkent Tibbiyot Akademiaysining 2-klinikasi. Удивляет то, что в последние два десятилетия врачи медицинских государственных учреждений г. Ташкента, а также такие медицинские центры, как, в частности, Республиканский специализированный центр хирургической ангионеврологии, назначают больным медицинские препараты, которые отсутствуют в медицинских учреждениях, но при этом есть в достаточном количестве в многочисленных частных аптеках. Родственники больных вынуждены покупать препараты, назначенные медицинскими работниками, и при этом платить большие суммы. При такой сложившейся практике руководство медицинских учреждений почему-то не составляет и не подает заявки на недостающие медицинские препараты в медицинских учреждениях в Минздрав РУз., и не исключено, делает это умышленно. Так получается? Вроде как выдают ордер на получение бесплатного медицинского обследования и лечения, а дальше начинаются устные указания, что приобрести для госпитализированного больного. Также удивляет тот факт, что в медицинских учреждениях Ташкента, в том числе и в вышеуказанном медицинском центре существует прейскурант, где указано следующее: стоимость одного дня по уходу — 20.000 сумов. То есть медицина республики Узбекистан, финансируемая из госбюджета, превратилась в коммерческую, чего не было во времена СССР. Где, действительно, больных лечили столько, сколько необходимо, а не как в настоящее время — не более пяти суток так называемого бюджетного лечения, а дальше — хозрасчетное платное лечение...»

Дальше Агибалова замечает, что она и ее супруг многие годы платили немалые — по 10-20 минимальных зарплат в месяц — налоги в бюджет. Сейчас она больше четырех лет безработная, а ее муж страдает сахарным диабетом и рядом других заболеваний. При этом ее сестра, которой полагалось бесплатное лечение, находится на ее иждивении.

«Я надеюсь, — пишет Елена Агибалова, — что после так называемых пяти суток бюджетного лечения Думитру М.М. не выкинут из клиники за неимением средств для продолжения лечения — как это было в марте 2017 г., когда у меня не было средств для продолжения получения хозрасчетного лечения, и мою сестру Думитру М.М. с диагнозом инсульт, не ходячую, буквально на кровати вывезли из больницы».

Надо сказать, что письмо это возымело определенное действие. После него сестру Агибаловой держали в клинике целых десять дней, лечили, как положено и делали все бесплатно. Нашлись даже нужные лекарства — тоже бесплатные, а платить пришлось только за еду из расчета 11 тысяч сумов ($1.4) в день.

О чем говорит эта история? О том, что надо бороться за свои права и идти до конца? И об этом тоже, конечно. Но в еще большей степени она говорит о тяжелом неблагополучии в республиканском здравоохранении.

Очередь в семейной поликлинике в Самарканде. Фото с сайта Nuz.uz

Много званых, мало избранных

Пытаясь расширить бесплатную медицинскую базу, руководство страны предпринимает определенные шаги. Так, согласно постановлению президента от 1 апреля 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию частного сектора здравоохранения», частные медицинские учреждения, кроме стоматологических и косметологических, были до 1 января 2022 года освобождены от уплаты всех видов налогов и обязательных отчислений в государственные целевые фонды. Смысл состоял в том, чтобы часть высвобождаемых средств была направлена на оказание бесплатных медицинских услуг социально уязвимым категориям населения. Вот список этих «счастливцев»:

— одинокие престарелые, нуждающиеся в постороннем уходе;

— инвалиды I и II групп, дети-инвалиды;

— недееспособные и ограниченные в дееспособности граждане;

— лица, имеющие социально значимые заболевания;

— дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;

— инвалиды и участники войны 1941-1945 годов, а также лица, приравненные к ним;

— участники трудового фронта войны 1941-1945 годов;

— иные лица, признанные социально уязвимыми в установленном законодательством порядке.

Надо сказать, что формально ситуация не кажется слишком тяжелой. Так, еще в 2014 году на пресс-конференции Минздрава обсуждались правила оказания платных и бесплатных услуг, и в частности, говорилось, что населению страны полагается бесплатная медицинская помощь, которую оказывают лечебно–профилактические учреждения республики. Услуги же сверх установленного гарантированного объема медицинской помощи считаются дополнительными и потому за деньги.

При этом бесплатно в Узбекистане должны предоставляться: экстренная, неотложная медицинская помощь, медицинские услуги в первичном звене здравоохранения и ряде государственных лечебно-профилактических учреждений, прежде всего, в сельской местности. Кроме того, бесплатно проводится иммунизация и вакцинация населения против ряда инфекционных заболеваний.

Должна оказываться специализированная медицинская помощь по социально-значимым заболеваниям (туберкулез, онкологические, психические, наркологические, эндокринологические заболевания), представляющим опасность для окружающих.

Льготное лечение должно быть доступно лицам с профессиональными заболеваниями, а также детям (кроме платных больниц), подросткам 15-17 лет и лицам призывного возраста (18-27 лет) по направлениям призывных комиссий, представителям льготной категории пациентов (инвалиды, ветераны войны, круглые сироты и др.). В числе льготных услуг и родовспомогательная медицинская помощь (кроме платных учреждений).

Все эти льготы зафиксированы в Указе президента Республики Узбекистан «О Государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан»» от 10 ноября 1998 года. Если заглянуть в перечень льготников, он оказывается совершенно необъятным. Однако Указ, как мы видим, был принят двадцать лет назад. За это время жизнь переменилась кардинально. И хотя тогдашние нормативные акты сохраняют свою силу, на практике дело часто обстоит с точностью до наоборот: формально льготные или даже бесплатные услуги на деле оказываются очень даже платными.

Стоит заметить, что Минздрав уже какое-то время назад взял курс на сокращение доли бесплатной медицинской помощи.

Чиновники от медицины при этом полагают, что чем больше будет платной помощи, тем лучше разовьется система медицинских учреждений в целом. Произойдет это якобы из-за того, что у отдельных специалистов в медицинских центрах будет расти зарплата, да и само количество специалистов увеличится. Правда, для пациента это аргумент не самый убедительный. Представляю себе разговор между ним и клиникой. «Вы не жадничайте, больной. Что для вас эти несколько миллионов сумов? Всего полгода работы. А зато на эти деньги наш главврач с семьей сможет слетать отдохнуть на экзотический остров Маврикий. Ну, или мы наймем себе еще одного специалиста. Вы его, правда, может, и не увидите никогда, но сама мысль об этом должна вас согреть».

Увы, для большинства пациентов своя рубашка оказывается ближе к телу. Эгоисты, они не понимают, как прекрасны тропические острова, и беспокоятся только о том, как бы не выйти из больницы вперед ногами, причем выздороветь хотят бесплатно. Но в вечном споре врача и пациента выигрывает обычно врач. Хотя бы потому, что здоровье и жизнь больного находятся в руках эскулапа.

Вам бесплатно, но будьте спонсором

О прелестях «хозрасчетной» или, попросту, платной медицины рассказывает пришедшее в «Фергану» письмо ташкентского пенсионера. (Стиль оригинала сохранен — прим. «Ферганы»).

«В конце прошлого года я попал в больницу при ТашМИ (Ташкентская медакадемия, раньше называлась Ташкентский медицинский институт. — Прим. «Ферганы»). Диагноз такой, что надо делать полостную операцию. А для  этого требуется сначала подлатать организм. Первое, что я узнал до начала лечения, — что за каждый день пребывания в лечебном учреждении надо платить за койко-день. В моем случае это составило 45 тысяч сумов ($5.5). В эту сумму входят койка, постельное белье и питание. Я не был в больницах со времен СССР. Тогда это было бесплатно. Затем лечащий врач мне сообщил, что нужных препаратов в больничной аптеке нет. Даже такие вещи, как одноразовые шприцы, — в ограниченном количестве. Если вы хотите получать инъекции одноразовыми шприцами, приносите их сами. В противном случае вам будут делать уколы уже использованными одноразовыми шприцами, после стерилизации. Далее я получил перечень препаратов, которые нужно самому покупать в городских аптеках. Хорошо хоть выписали рецепты. Короче, на закупку всех лекарств, физраствора, шприцов и капельниц ушло полтора миллиона узбекских сумов. Недельное пребывание в клинике мне обошлось почти в 2 миллиона ($244).

Через 2 недели я снова оказался в этой же клинике в ожидании плановой операции. Опять мне выдали рецепты на дооперационный и послеоперационный период на сумму примерно 2 миллиона. В больничной аптеке нашлись только витамины. Кроме этого, попросили самому найти доноров, так как после операции понадобится около литра донорской крови. Отдельно анестезиолог предложил улучшенный вариант наркоза, который стоил 200 тысяч ($24). По совету «знатоков» я вложил в карман халата оператора хирурга приличную сумму.

Все закончилось благополучно. Общая стоимость моего лечения за 2 недели составила примерно 5 миллионов ($609). При том, что моя пенсия составляет 500 тысяч ($61). Спасибо детям.

Остаются вопросы к Минздраву. Понятно, что обеспечить все лечебные учреждения дорогостоящими импортными лечебными препаратами сегодня невозможно. Но то, что производится в Узбекистане, должно быть в больничных аптеках. Есть ли возможность предоставления скидок пенсионерам на лечебные препараты и стоимость койко-дня? Кстати, состояние помещений весьма плачевное. Везде нужен ремонт.

Пожилой пациент на приеме в ташкентской клинике. Фото с сайта Uznews.uz

Мой пример не единичный.

Сотрудница организации, где я работал, заподозрила, что ее сын подсел на наркотики. Визит к наркологу подтвердил, что сын начал употреблять различные наркосодержащие препараты.

Женщина эта — мать-одиночка. Сын не смог поступить в институт, на супер-контракт денег не хватает. Его зависимость заметили вовремя. Т.е. лечение возможно. В частных наркологических клиниках расценки рассчитаны на олигархов. 300-400 долларов в день! Ей посоветовали обратиться в Республиканский наркологический центр. Описали, что центр располагается за городом в зеленой зоне. Лечение там без направлений, анонимное и бесплатное. Сын выразил большое желание излечиться, и они обратились в этот центр.

В приемном покое ей сказали, что положить туда сына возможно при  условии, что будет оказана спонсорская помощь в размере 100-150 тысяч сумов ($18). Без этого лечение невозможно. Кроме этого, нужно оплатить дополнительное питание из расчета 10 тысяч сумов ($1,2) в день. Минимальный срок лечения — 21 день, т.е. нужно сразу заплатить 210 тысяч ($25,6). После детоксикации больного могут перевести в отделение психологической реабилитации. Там срок пребывания полгода-год. Примечательно, что оплату спонсорской помощи попросили провести через кассу, но наличными деньгами. А за дополнительное питание можно и карточкой. За спонсорство ей выдали приходный кассовый ордер, за питание — кассовый чек. Однако врач приемного покоя забрал оба документа и сказал, что они будут подшиты в историю болезни.

Отправились в отделение к лечащему врачу. Та сразу выдала отпечатанный на принтере список препаратов, которые нужны на этапе детоксикации. В этом списке были и психотропные препараты, которые даже по рецептам достать весьма затруднительно. В качестве альтернативы было предложено заплатить деньгами, а врач сама их достанет. Была названа сумма 700–800 тысяч сумов ($97,5).

В итоге, чтобы положить сына на излечение, этой женщине пришлось заплатить около миллиона сумов.

В итоге вопрос не только к Минздраву, но и к правительству: есть ли сегодня в Узбекистане бесплатная медицина и какова ее судьба?»

* * *

Сегодня расценки в частных клиниках и ситуация в государственных медучреждениях таковы, что пенсионеры и малооплачиваемые работники практически лишаются медицинской помощи. Максимум, на что они могут рассчитывать — это визит к участковому врачу, анализы в поликлинике, выписка рецептов и назначений, возможно, курс физиотерапии. Но даже если все это удастся сделать бесплатно, лекарство все равно приобретать придется за деньги.

Наиболее раздражающий и неясный момент состоит в том, что люди так и не могут понять — есть ли в государстве бесплатная медицинская помощь, и если есть, как далеко она распространяется? Очевидно, что насморк пока еще можно вылечить практически бесплатно. Но как обстоит дело в более сложных случаях? Если до сих пор существуют программы бесплатного и льготного лечения, и государство выделяет на них деньги, куда эти деньги уходят? Законно ли взимаются деньги с больных, пришедших по бесплатному ордеру? И чем раньше государство даст ответ на эти вопросы, тем понятнее будет гражданам.